Intersexualidad o Hermafroditismo

Díaz, Arnaldo.

González, José.

Paragona, Pierina.

Williams, Elialís.

Intersexualidad

Es un grupo de afecciones donde hay una discrepancia entre los genitales internos y externos (los testículos o los ovarios).

El término antiguo para esta afección, hermafroditismo, provino de juntar los nombres de un dios y una diosa griegos, Hermes y Afrodita. Hermes era el dios de la sexualidad masculina (entre otras cosas) y Afrodita la diosa de la sexualidad, el amor y la belleza femeninas.

Aunque los términos antiguos todavía se incluyen en este artículo como referencia, han sido reemplazados por parte de la mayoría de los expertos (al igual que pacientes y sus familias) dado que son engañosos, confusos e insensibles. Este grupo de afecciones cada vez más se está llamando trastornos del desarrollo sexual (DSD, por sus siglas en inglés).

 

Causas

     La intersexualidad se puede dividir en 4 categorías:

• Intersexualidad 46, XX
• Intersexualidad 46, XY
• Intersexualidad gonadal verdadera
• Intersexualidad compleja o indeterminada

 Cada una se aborda con más detalle a continuación.

En muchos niños, la causa de la intersexualidad puede permanecer indeterminada, incluso con las técnicas de diagnóstico modernas.

Intersexualidad 46, XX

La persona tiene los cromosomas de una mujer, los ovarios de una mujer, pero los genitales externos con apariencia masculina.

Esto generalmente es el resultado de un feto femenino que ha estado expuesto a hormonas masculinas en exceso antes del nacimiento. Los labios mayores (“labios” o pliegues de la piel de los genitales externos femeninos) se fusionan y el clítoris se agranda para aparecer como un pene. Esta persona generalmente tiene un útero y trompas de Falopio normales.

La  afección también se denomina 46, XX con virilización y solía llamársele pseudohermafroditismo femenino.

Existen algunas causas posibles:

• Hiperplasia suprarrenal congénita (la causa más común).
• Hormonas masculinas, como la testosterona, consumidas por la madre durante el embarazo.
• Tumores productores de hormonas masculinas en la madre, entre los cuales los más comunes son los tumores ováricos. A las madres que tengan hijos con intersexualidad 46, XX se les debe hacer un chequeo, a menos que haya otra causa clara.
• Deficiencia de aromatasa, que puede no notarse hasta la pubertad. La aromatasa es una enzima que normalmente convierte las hormonas masculinas a hormonas femeninas.

    El exceso de actividad de la aromatasa puede llevar a exceso de estrógenos (hormona femenina) y la escasez de actividad a intersexualidad 46, XX. En la pubertad, estos niños XX, que han sido criados como niñas, pueden comenzar a tomar características masculinas.

Intersexualidad 46, XY

La persona tiene los cromosomas de un hombre, pero los genitales externos no se han formado completamente, son ambiguos o claramente femeninos. Internamente, los testículos pueden ser normales, estar malformados o ausentes.

Esta afección también se denomina 46, XY con subvirilización y solía llamársele pseudohermafroditismo masculino. La formación de los genitales masculinos, externos y normales depende del equilibrio apropiado entre las hormonas masculinas y femeninas; por lo tanto, requiere una producción y funcionamiento adecuado de las hormonas masculinas.

La intersexualidad 46, XY tiene muchas causas posibles:

• Problemas con los testículos. Los testículos normalmente producen hormonas masculinas pero, si no se forman apropiadamente, esto llevará a subvirilización. Existen muchas causas posibles para esto, incluyendo disgenesia gonodal pura XY.
• Problemas con la formación de testosterona. Ésta se forma a través de una serie de pasos; cada uno requiere una enzima diferente. Las deficiencias en cualquiera de estas enzimas pueden provocar testosterona inadecuada y producir un síndrome de intersexualidad 46 XY diferente. Tipos diversos de hiperplasia suprarrenal congénita pueden encajar en esta categoría.
• Problemas con el uso de testosterona. Algunas personas tienen testículos anormales, producen cantidades adecuadas de testosterona, pero todavía tienen intersexualidad 46, XY.

• Deficiencia de 5-alfa-reductasa. Las personas con esta deficiencia carecen de la enzima necesaria para convertir la testosterona a deshidrotestosterona (DHT). Existen al menos cinco tipos de deficiencia de 5-alfa-reductasa. Algunos de los bebés tienen genitales masculinos normales, algunos genitales femeninos normales y muchos tienen algo de los dos. La mayoría cambia a genitales masculinos externos alrededor del tiempo de la pubertad.

• Síndrome de insensibilidad a los andrógenos (AIS, por sus siglas en inglés). Es la causa más común de intersexualidad 46, XY. Aquí las hormonas son todas normales, pero los receptores para las hormonas masculinas no funcionan apropiadamente. Existen más de 150 defectos diferentes identificados hasta ahora, y cada uno causa un tipo diferente de AIS. A este síndrome también se lo ha denominado feminización testicular.

Intersexualidad gonadal verdadera

Aquí la persona debe tener tanto tejido ovárico como testicular. Esto podría ser en la misma gónada (un ovotestículo) o la persona podría tener un ovario y un testículo. Puede tener cromosomas XX, cromosomas XY o ambos.

Los genitales externos pueden ser ambiguos o pueden tener apariencia masculina o femenina. Esta afección solía llamarse hermafroditismo verdadero.

En la mayoría de las personas con intersexualidad gonadal verdadera, la causa subyacente se desconoce, aunque en algunos estudios con animales ha sido vinculada a la exposición a pesticidas comunes para la agricultura.

Trastornos de intersexualidad compleja o indeterminada del desarrollo sexual

Muchas configuraciones de cromosomas distintos a las combinaciones simples 46, XX o 46, XY pueden ocasionar trastornos del desarrollo sexual y abarcan, entre otros, 45, XO (solamente un cromosoma X) y 47 XXY, 47, XXX: ambos casos tienen un cromosoma sexual adicional, sea un X o un Y. Estos trastornos no ocasionan una condición de intersexualidad donde haya discrepancia entre órganos genitales externos e internos. Sin embargo, puede haber problemas con los niveles de hormonas sexuales, el desarrollo sexual en general y alteración en los números de cromosomas sexuales.

 

 

 

Síntomas

Los síntomas asociados con la intersexualidad dependerán de la causa subyacente, pero pueden abarcar:

• Genitales ambiguos al nacer
• Micropene
• Clitoromegalia (agrandamiento de clítoris)
• Fusión parcial de los labios
• Testículos aparentemente no descendidos (que pueden resultar ser ovarios) en niños varones
• Masas labiales o inguinales (ingle), que pueden resultar ser testículos, en las niñas.
• Hipospadias [la abertura del pene está en un lugar diferente a la punta; en las niñas, la uretra (canal urinario) se abre en la vagina].
• Genitales que aparte de esto tienen apariencia inusual al nacer
• Anomalías electrolíticas.
• Ausencia o retraso de la pubertad.
• Cambios inesperados en la pubertad.

 

 

Pruebas y exámenes

• Análisis de cromosomas.
• Niveles hormonales (por ejemplo, nivel de testosterona).
• Pruebas de estimulación hormonal.
• Pruebas de electrolitos.
• Pruebas moleculares específicas.
• Examen endoscópico (para verificar la ausencia o presencia de la vagina o el cuello uterino).
• Ecografía o resonancia magnética para evaluar si los órganos sexuales internos están presentes (por ejemplo, el útero).

La Hipertricosis Congénita o Síndrome de Hombre Lobo

         

        Es una enfermedad muy poco frecuente, que es destacada por la existencia de un exceso de cabello. Las personas que la padecen están cubiertas completamente, a excepción de las palmas de las manos y de los pies, por un vello lanugo largo, que puede llegar hasta los 25 centímetros.

Se piensa que es una mutación que sigue una herencia ligada al cromosoma X dominante. La mayoría es de herencia familiar y, muy raramente, la mutación se da de forma espontánea.

Existen dos variantes más típicas:

               Hipertricosis Lanuginosa Congénita: Es una enfermedad extremadamente rara ya que sólo se han documentado 50 casos desde la Edad Media.

        

 Las personas que lo padecen están completamente cubiertas por un vello lanugo largo excepto en las palmas de las manos y de los pies. 

El lanugo es el pelo fino y blanquecino (como si fuera pelusilla) que aparece en los recién nacidos en hombros y brazos y que desaparece normalmente tras el primer mes desde el nacimiento.

En los que padecen esta forma de hipertricosis el lanugo persiste y puede crecer durante toda la vida o desaparecer con los años.

       

Síndrome de Ambras. En esta variante el vello es más grueso, posee coloración y en todos los casos crece a lo largo de toda la vida.

Como suele suceder con estas anomalías tan raras, apenas se han estudiado. Sólo se sabe que se deben a una mutación genética dominante. La mayoría de veces los individuos lo adquieren por herencia familiar, el hecho de que la mutación sea hereditaria hace que sea normal que existan familias con numerosos miembros que posean esta alteración.

Ya que hay un 50% de probabilidades de que el descendiente posea el síndrome. Pero otras veces aparecen mutaciones de forma espontánea. De todas formas, no se sabe la localización genética, ni cómo actúa dicha mutación.

Salvo la exagerada presencia de pelo, no sufren ninguna otra alteración. No tienen una esperanza de vida menor ni tienen mayor probabilidad de enfermar.

Sin embargo, la presencia del individuo en la sociedad hace que a menudo se vea aislado, discriminado o maltratado física o psicológicamente, por lo que son proclives a tener serios problemas psicológicos.

La sociedad es muy dura con respecto a aquello que desconoce y es diferente.

Una de las razones por las que existe la fantasía del Hombre Lobo se debe a que podría haber sido asociado a este raro síndrome. Sin embargo, se sabe que hay otras enfermedades que también han contribuido a difundirlo, como la porfiria, la licantropía, el lupus eritematoso sistémico.

"Fetus in fetu o Gemelo parásito"

El Fetus in Fetu, es una formación humanoide creada por un accidente en cierto punto de la formación del cigoto antes de la formación del embrión.

Se define como un humanoide que no tiene órganos internos. Al extraerse, está envuelto en lo que parece un huevo de gallina, pero mucho más grande y extremadamente duro. El parásito, expuesto, tiene un color blanco. Una vez que se extrae, muere ya que nunca tuvo vida propia.

Es un tejido humanoide, pero no se le puede considerar un ser humano. Es un caso raro de gemelos siameses.

El término de Fetus in feto fue introducido por Meckel para hacer referencia en los casos en que un gemelo (Gemelo parásito) es encontrado en el interior del otro gemelo que le sirve a este como hospedero.

Es una condición sumamente rara y puede ocurrir 1 de cada 500,000 nacimientos. La mayoría de estos casos suele diagnosticarse en la infancia pero se han reportados casos en que llegar a encontrarse en adultos, siendo el caso de mayor edad a los 47 años.

Generalmente se presenta como una tumoración no dolorosa en abdomen aunque también se han presentado casos en que se han encontrado en escroto, hígado, riñones, e incluso dentro de la cavidad craneal.

Usualmente es un solo feto el que se encuentra y puede llegar a pesar unos 1.8 kg y también 39 kg.

El teratoma es definido como un tumor real que suele estar compuesto de tejidos poco organizados que derivan de las 3 capas embrionarias. Sin embargo a través del tiempo algunos médicos en el mundo se han podido encontrar con teratomas altamente diferenciados haciendo la separación de estos casos con el “fetos in fetu” es muy difícil.

      El primer médico científico en reportar los limites de diferenciación fue Willis en 1948, que estableció 2 requisitos importantes para considerar una tumoración fetiforme como “Fetus in feto”. Y estas son:

ù   Debía haber una columna vertebral que demuestre que el feto ha pasado de un estudio primario de gastrulación involucrando formación del tubo neural, con simétrico desarrollo alrededor del axis.

ù   Los órganos debían haberse desarrollado de manera sincrónica que permitiera que todos alcanzaran igual grado de maduración.

Sin embargo, únicamente en la mayoría de los casos de “fetos in fetu” reportados se han podido demostrar la presencia de una columna vertebral. Además en la mayoría de los casos la maduración de los órganos no ha sido sincrónica ni todos los órganos están bien diferenciados.

Estos hallazgos son atribuidos a fenómenos del feto en la vascularización que son típicos en el “fetos in fetu”, indicando que la ausencia de una columna vertebral no demuestra que no halla existido en un estadío más temprano de maduración previo al nacimiento.

En la actualidad la mayoría de los autores consideran que “fetos in fetu” y teratoma no son distintas entidades si no 2 aspectos de la misma patología en diferentes estados de maduración.

La Acromegalia y el Gigantismo

        La acromegalia y el gigantismo son el conjunto de alteraciones que aparecen como consecuencia de un exceso en la acción de la hormona del crecimiento, ya sea en la etapa adulta (cuando ya ha cesado el crecimiento óseo) o en la etapa infantil (cuando todavía se está en fase de crecimiento), respectivamente.

¿Cómo se produce?

La hormona del crecimiento (GH) es sintetizada en la glándula hipófisis. Esta hormona actúa como estimulador del crecimiento mediante la estimulación de otras sustancias (como las somatomedinas o IGF-I) que actúan en los múltiples fenómenos involucrados en el crecimiento de todos los órganos y tejidos.

Así el exceso de GH va a producir una enfermedad crónica debilitante asociada a un crecimiento exagerado de los huesos y partes blandas, denominado como acromegalia cuando el individuo ya ha dejado de crecer. Y gigantismo cuando el exceso de función de la GH ocurre antes de que finalice el crecimiento de óseo.

La hormona GH está regulada (estimulada) por una hormona que fabrica el hipotálamo, la GHRH. Las causas que pueden originar un aumento en la función de la hormona de crecimiento pueden surgir de un aumento de la secreción de la GH o bien de su hormona estimuladora, la GHRH.

En cuanto a las causas de exceso de secreción de GH, la alteración puede provenir de una afectación propia de la hipófisis o bien de otras células de otros lugares del organismo fuera de la hipófisis. Estas células adquieren capacidad de secretar la hormona de crecimiento (por ejemplo los tumores de células de los islotes pancreáticos). Si bien, la causa más frecuente de acromegalia y gigantismo supone la presencia de un exceso de GH producido por un tipo de tumor hipofisario denominado como adenoma hipofisario.

Síntomas

En los niños, cuando el exceso de función de la GH ocurre antes de que el crecimiento lineal de los huesos se haya consolidado, se produce gigantismo. Y en el adulto, dado que el hueso no puede crecer en longitud, se observa un crecimiento exagerado de manos y pies, así como del perímetro de la cabeza con mandíbulas prominentes, desarrollo exagerado de la lengua y rasgos faciales atoscos. Además la laringe se hipertrofia y aparece una voz cavernosa.

Diagnóstico

Cuando las características clínicas hacen sospechar acromegalia o gigantismo, la determinación de IGF-I es un examen útil. No se determina la GH en sangre puesto que una sola medida aleatoria no permite diagnosticar ni excluir la enfermedad, ni es directamente proporcional a la gravedad de la misma. Para el diagnóstico debemos pedir la concentración en sangre de IGF-I, que estará siempre por encima de los valores de los controles de la misma edad y sexo. El diagnóstico de acromegalia se confirma demostrando la falta de fabricación de GH al cabo de 1 a 2 horas después de dar una sobrecarga oral de azúcar (75 g). Es necesario medir la prolactina, ya que se encuentra elevada en cerca de 25% de los pacientes con acromegalia.

Una vez realizado el diagnóstico analítico conviene realizar pruebas de imagen craneales, ya que las causas más frecuentes pasan por la presencia de tumores a nivel hipofisario. Para ello utilizamos preferentemente la resonancia magnética.

Tratamiento

En la mayoría de los pacientes el tratamiento definitivo suele ser la cirugía y extirpación del adenoma hipofisario. Suele ser realizado a través de la nariz (transesfenoidal). En la mayoría de los casos esto es suficiente para curar la enfermedad; sólo un 10% pueden recidivar en los años subsiguientes.

La principal desventaja es que al extirpar parte de la hipófisis, hasta en un 15% de los casos pueden presentar posteriormente un déficit de una o varias hormonas hipofisarias desarrollando un hipopituitarismo.

Otro tipo de tratamiento puede ser la radioterapia, especialmente cuando la cirugía está contraindicada o el paciente no quiere someterse a ella o si el tumor recidiva tras la cirugía. Este método consigue reducir la masa tumoral y los niveles de GH, sin embargo su efecto no es inmediato.

El tratamiento médico de la acromegalia se realiza mediante el uso de sustancias que consiguen una disminución de los niveles de GH. Para ello existen diferentes familias de fármacos. El más usado y más efectivo es el de los análogos de la somatostatina como el octreótido y el lanreótido. Consiguen una normalización de los niveles de GH e IGF-I en un 50% de los casos e incluso pueden producir la regresión del tumor. Otra familia de fármacos usados son los agonistas dopaminérgicos como la bromocriptina y la cabergolina, especialmente útil si existe asociado un aumento de la prolactina.

Medidas preventivas

No existen medidas que prevengan la aparición de un crecimiento exagerado en el niño o en el adulto. Pero, ante un exceso en el crecimiento del niño o del adulto es imprescindible acudir al médico para hacer un estudio de control de talla y peso en relación con su edad, apoyado de un estudio hormonal en caso de dudas.

Prevalencia

Se estima una prevalencia (numero de cosas de una enfermedad en una población) de 40 casos por millón y una incidencia (en epidemiologia, frecuencia de los casos nuevos) de unos 3 casos por millón de habitantes y año.

En los Estados Unidos, se han diagnosticado solamente unos 100 casos.